委託医療機関以外で予防接種を受ける方へ

　上島町に住民登録をしている方が、やむを得ない事情で上島町と委託契約をおこなっていない医療機関で定期予防接種を受ける場合に、予防接種費用の一部を償還払いにて助成します。

接種当日に上島町に住民登録があり、次のいずれかに該当する方が対象です。
・県外へ里帰り（里帰り出産等）をしている方
・県外の施設（病院）に入所（入院）中の方
・その他、特段の事情があり、必要と認められた方

予防接種法で定める定期予防接種が対象となります。

予防接種に実際に要した費用と、上島町と愛媛県医師会の委託契約単価から上島町が定める自己負担額を差し引いた額のいずれか少ない金額を助成します。

接種後に、予防接種費用助成申請書兼請求書（様式第1号）に下記の書類を添えて、提出してください。
・予防接種実施医療機関の領収書の原本（接種した予防接種の種類がわかるもの）
・予防接種の記録が記載されているものの写し（母子健康手帳、予防接種済証など）
・予防接種予診票の原本またはその写し

償還払いの手続きに必要ですので、医療機関で予防接種を受けた際には医師記入欄まで記入済みの予診票と予防接種費用の領収書を必ず発行してもらってください。

予防接種費用助成申請書兼請求書は予防接種を受けた日の翌日から１年以内に提出してください。