別表(第6条及び第7条関係)

インランド・シー・リゾート　フェスパ入浴利用補助金申請者名簿
利用日:　　年　　月　　日
No.	氏名	住所	区分	年代	性別	
1	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
2	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
3	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
4	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
5	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
6	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
7	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
8	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
9	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
10	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
11	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
12	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
13	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
14	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
15	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
16	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
17	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
18	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
19	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
20	　	　	大人　小人・障害者	10代以下　20代　30代　40代　50代　60代　70代　80代以上	男性　女性	
(注意事項)
　1．必要事項の記入をお願いします。
　2．住所は市町名までの記入で構いません。
　3．区分・年代・性別は該当項目を"○"で囲んでください。
　4．御記入いただいた個人情報は適切に管理いたします。