様式第３号（第８条関係）

インランド・シー・リゾート　フェスパ入浴利用補助金精算請求書

　　年　　月　　日　　

上島町長　様

指定管理者                            
住所　　　　　　　　　　　　　　　
      名称　　　　　　　　　　　　　　　
      代表者名　　　　      　　    印　

  令和 　年 　月分のインランド・シー・リゾート　フェスパ入浴利用補助金について、令和　 年 　月 　日付け第　　号で決定通知のあった下記金額を請求します。

記

１．請求金額
  (1) 大人（中学生以上）
     利用者数：　　　　人 × 400円 ＝　　　　　　　　円
  (2) 小人（３歳以上小学生以下）・障害者
     利用者数：　　　　人 × 250円 ＝　　　　　　　　円
     
合計金額：　　　　　　　　　円

２．振込先
   金融機関名：
   支店名：
   口座種別：
   口座番号：
   口座名義：

※受付欄