様式第１号（第７条関係）

インランド・シー・リゾート　フェスパ入浴利用補助金交付申請書

　　年　　月　　日　　

上島町長　様

指定管理者                            
住所　　　　　　　　　　　　　　　
      名称　　　　　　　　　　　　　　　
      代表者名　　　　      　　    印　

  令和　年　月分のインランド・シー・リゾート　フェスパ入浴利用補助金について、下記のとおり申請します。

記

１．補助金申請額
  (1) 大人（中学生以上）
     利用者数：　　　　人 × 400円 ＝　　　　　　　　円
  (2) 小人（３歳以上小学生以下）・障害者
     利用者数：　　　　人 × 250円 ＝　　　　　　　　円
     
合計金額：　　　　　　　　　円

２．添付書類
  (1) インランド・シー・リゾート　フェスパ入浴補助金利用申請者名簿（別表）
  (2) 利用者数及び収納額調書
  (3) その他

※受付欄