様式第16号（第19条関係）

年　　月　　日

上島町代表監査委員　宛て

請求人　住所
氏名　　　　　　　　㊞

代理人選任届

私は、次の者を代理人として選任し、下記の事項を委任したので届け出ます。

代理人　住　所
氏　名
連絡先（電話番号）

記

　委任事項
　　（　　　　年　　月　　日に実施される地方自治法第242条第7項及び第8項に規定する陳述及び立会いに関すること等）