様式第12号（第13条関係）

年　　月　　日

上島町代表監査委員　宛て

請求人　住所
氏名　　　　　　　　　㊞

上島町職員措置請求に係る陳述の出欠等通知書

　　　　　　年　　月　　日付け上監発　　　号で通知のあった陳述の出欠等については、下記のとおりです。

記

1　請求人の陳述について
ア　出席して陳述を行います。
イ　欠席して陳述は行いません。

2　請求人の陳述が公開されることについて（陳述を行う場合のみ）
ア　公開されてもかまいません。（監査委員の判断により公開しないことがあります。）
イ　公開されることを希望しません。

（注）ア、イのいずれかに○印をしてください。