別記様式(第3条関係)
コミュニティセンター施設設備等利用願	
利用年月日及び利用時間	年　　月　　日　　午	前後　　　時　　分から
前後　　　時　　分まで	
利用施設設備区分	1　老人憩いの室	2　相談室	3 婦人学習室	4　研修室	
利用の目的	　	
利用予定人員	　	
使用料	1　老人憩いの室	　	
	2　相　談　室	　	
	3　婦人学習室	　	
	4　研修室		
受付	　コミュニティセンター利用についての規定、指示を守りますから上記の利用を許可してください。
　　　　　　年　　月　　日
	
　		
	申請者	住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　 	
　上記利用願を許可します
　　　　　　年　　月　　日

上島町長